縣醫保局關于開展群眾身邊不正之風和

腐敗問題集中整治階段性工作成果公布

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為了深入貫徹落實黨中央、國務院關于醫藥領域反腐敗工作的決策部署，守護參保群眾的健康權益，為人民群眾提供更加安全、有效、便捷的醫療保障服務，縣醫保局“防懲并舉”，積極開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作。具體匯報如下：

一、工作開展情況

（一）積極宣傳。幾年以來，縣醫保局常態化開展維護醫保基金安全宣傳工作。今年4月份，按國家和省、市醫保局統一安排部署，開展了以“基金監管同參與 守好群眾救命錢”為主題的集中宣傳月活動。按照醫保監督管理政策“進醫院、進科室、進病房、進藥店、進鄉村、進社區”的要求，積極協調縣電視電臺、縣融媒體、全縣定點醫藥機構、商業保險公司等部門和單位做好集中宣傳月工作。通過制作宣傳展板、專題書畫展、手機短信、擺放宣傳海報、播放打擊欺詐騙保公益動漫以及懸掛標語條幅、發放宣傳折頁等多種方式，集中宣傳醫療保障基金監管法律法規與政策規定，努力營造全社會共同關注、支持、參與打擊欺詐騙保工作的氛圍。

（二）自查自糾。今年，根據省市下發的違規問題風險清單，對2022年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務行為和醫藥費用，在全縣定點醫藥機構“全覆蓋”開展了醫保基金使用情況自查自糾工作，對發現的違規資金及時上解醫?；饚?，做到“即查即改”，做到舉一反三、杜絕違規行為的發生。通過自查自糾，涉及違規醫藥機構共88家，涉及違規問題線索134條，共退回醫?；?9134.47元。

（三）加強監管。縣醫保局“多措并舉”不斷加強監管力度。一是加強社會監督。我縣制訂了《通山縣醫療保障基金社會監督員管理辦法（試行）》，聘請了10名“通山縣醫療保障基金社會監督員”，有縣黨代表、人大代表、政協委員、媒體代表、社區代表、行業代表等，都是熱心公益事業、品行正派、責任心很強的人士，為強化醫保基金監管、規范醫療服務行為打下了堅實的基礎。二是加強舉報獎勵。通過云上通山、醫保公眾號等，推送醫?；鸢踩褂梅煞ㄒ幹R，公布舉報投訴電話。對查實舉報情形，給予最低200元、最高20萬元現金獎勵；三是加強監管力度。通過日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、智能監控等相結合的多形式監管制度，不定期、不定時、不定次，實行多層次、拉網式、全覆蓋檢查，截至目前，已檢查鄉鎮衛生院、所、村衛生室、藥店共計79家，主要存在定點醫藥機構超性別范圍用藥、成年人使用兒童用藥等問題。查實違規金額共計9.09萬元。實現了對定點醫療機構醫療的有效監管。

四是曝光典型案例。在省、市、縣主流媒體官方網站曝光典型案例，有效震懾欺詐騙保和損害群眾切身利益的犯罪行為；五是落實責任追究。近年來，對醫保領域涉及侵害群眾切身利益問題的22名醫務人員進行談話提醒，對2名“假病情”病人，給予暫停醫保待遇4個月處理，中止1家醫療機構康復科醫保資格3個月，約談3家定點機構法人，責令12家定點藥店限期整改，解除2家定點藥店服務協議，向縣紀委、公安部門移送醫藥機構違法違規案件4起；六是嚴格行政執法。扎緊扎密醫保領域制度籠子，堅決從根子上“織密網”“堵漏洞”，不留“暗門”、不開“天窗”。有針對性地進一步加強風險責任和防控措施，實現內部控制常態化。全面開展清廉醫保執法全過程監督，提升依法監管能力和水平，規范使用自由裁量權。加強醫保工作人員廉政教育，突出抓好黨風廉政專題教育，進一步增強醫保工作人員法律意識和風險意識，真正做到守底線、筑防線，推進清廉醫保建設工作走深走實。

二、取得成效

一是暢通了舉報渠道。以“基金監管同參與 守好群眾救命錢”等主題的醫?；鸨O管集中宣傳月為契機，縣醫保局多次公開了醫?；鸨O管舉報電話，并通過舉報郵箱等方式廣泛收集違法違規線索，鼓勵廣大群眾踴躍舉報欺詐騙保行為，切實提高打擊行動的準確度，形成了全社會共同監督的氛圍；二是豐富了稽查手段。抽調醫保稽查骨干和相關保險公司等專業人員參與稽查，采取集中稽查、聯合稽查、交叉稽查等方式，形成全方位、立體式執法檢查格局。進一步完善了醫保智能審核系統，實現對違法違規違約行為“事前、事中、事后”的精準審核、精準預警；三是構建了聯動機制。加強與衛健、財政、公安、藥監、司法、紀檢等部門的協作，建立區域聯合、部門聯動的聯合監管機制，形成區域協作、部門協同、群眾參與、社會共治的綜合治理格局；四是規范了服務行為。通過集中宣傳月活動的開展和專項治理工作的不斷深入，實現了對定點醫療機構醫療的有效監管，進一步規范了醫藥服務行為。

三、下一步工作打算

為切實保障人民群眾的合法權益和醫?；鸢踩?，我局將進一步在“事前事中事后”三點發力，強化基金監督、保障基金安全，落實醫保基金全流程監管，全面提升醫?；鸨O管質效。

1.事前加強規范，推動關卡前移。組織定點醫保機構學習《醫療保障基金使用監督管理條例》、咸寧市醫療保障定點醫藥機構服務協議。每日發布定點醫藥機構醫保工作提醒，規范定點醫藥機構使用醫保基金行為。

2.事中注重監管，落實日常巡查。制定醫保基金監管工作計劃，將檢查任務分解到月，做到現場檢查全覆蓋。不斷加大對定點醫藥機構的檢查力度，對掛床住院、分解住院、過度治療等行為進行重點檢查，確保發現問題立行立改。

3.事后強化問效，督促整改落實。充分利用醫保信息平臺，發揮數據分析作用，對可疑數據進行篩查，精確查處違規問題。對重復發生的違規問題，實行頂格懲處。開展問題整改“回頭看”，核實整改情況，督促醫藥機構整改落實。

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????????????????????????????2024年7月22日